●抗生物質
抗生物質とは細菌を殺す薬です。ウイルスは細菌よりも小さく、抗生物質は効きません。みずぼうそうや帯状疱疹・ヘルペスに効くウイルス薬、細菌はインフルエンザウイルスに効く薬も出来ましたが、それ以外のウイルスに効く薬はありません。
子供の風邪はウイルスが原因になっていることが多いので、基本的には抗生物質は効果がありませんが、体力が落ちていたり、病気の力が強いと中耳炎や肺炎といった細菌による合併症を起こすことがありますので、抗生物質が処方されます。抗生物質が絶対に必要な日常的な病気は、溶連菌感染症、中耳炎、副鼻腔炎、マイコプラズマ感染症、膀胱炎、尿路感染症とびひといったところです。抗生物質がよく使われるようになってから、溶連菌が原因の急性腎炎やネフローゼは激減しました。しかし最近は抗生物質の多用による、耐性菌の増加が問題になっています。子供に抗生物質を多用するようになった結果、常在細菌叢が変化し耐性をもってしまったといわれています。風邪で発熱しているときは、殆どの医師が抗生物質を処方しますが、必要のない場合も多いのかもしれません。ただ、合併症のことを考えると、なかなか抗生物質を処方しないというのは、勇気のいることです。抗生物質を飲まずに熱が下がることは多いので、出来るだけ飲まずにすませたいのですが･･･中耳炎を起こしやすいお子さんに対しては、抗生物質の飲ませ時、辞め時、というのは随分難しいと感じます。飲む必要のあるときはきっちりと一定期間飲まないと、中途半端に辞めてしまうと、又症状が悪くなったりしますし、少し飲んで辞めるとかえって耐性菌を増やす原因になります。ただ、必要のないときはさっさと辞めるべきですが！耳鼻科の先生は、滲出性中耳炎や副鼻腔炎で少量の抗生物質を長期間飲む、という処方をされますが、このあたりは小児科医との意見の分かれるところでしょうか･･･？今後の大きな課題であると考えます
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●発疹が出たとき
薬を飲んだら発疹がでたので、薬を飲むのを辞めました。という人があります。確かに抗生物質など、薬疹が出やすい薬はあります。ただ、全部が全部、薬が悪者ではありません。子供さんはウイルスの感染で発疹が出ることがあります。溶連菌感染症は発疹がでることが多いので、抗生物質を辞めてしまうと、かえって悪くなりますので、ご自分の判断で辞めないで、必ず医師と相談してください
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●強い薬？弱い薬？薬が合わない？
「うちの子供は風邪をひくといつも長びくので、最初から強い薬を下さい。」「明日、運動会があるのですぐ直るように強い薬を下さい。」「仕事が休めないのですぐ熱が下がる薬を下さい。」「あそこのお医者さんの薬は良く効くけどそのかわりキツイ！」「いつ行っても弱い薬しかもらえないのでなかなか治らない」云々･･･
強い薬って何でしょう？ホントは風邪に効く薬はありません。風邪薬というのは、自分自身の治癒力をほんの少し助けるだけのものにすぎません。ハナや咳が、いろんな薬を飲んでも全然治らない！という経験をされた方も多いと思います。中耳炎の問題もありますが、日常生活が普通に出来ればハナはほおっておいてもいいでしょうか･･･。咳が続くとき、夜や朝起きたときに少し出るだけなら薬はいりませんが、咳き込んでもどしたり眠れなかったりするとつらいですね。これも残念ながら、どんなに薬を調節しても治らない時があります。最近は咳喘息・アレルギー性気道炎といって、気道が過敏になって咳が止まらない状態が続くことが分かってきているので、アレルギーを抑える薬で治ることも多くなりましたが、それでも治らないことがあります。結核や肺炎などの特別な状態でなければ、自然治癒を待つしかないでしょうか･･･。他の医院で診てもらっていたけど、あそこの薬は合わない、治らない、といって来られる方がありますが、これも日にち薬で治るものなのに･･･と感じることは多いです。
抗生物質のところでも述べましたが、ウイルスが原因なら、最新の抗菌力の強い抗生物質(いわゆる強い薬)をいくら処方しても、残念ながら熱をすぐ下げることは出来ません。明日遠足なので点滴して熱を下げてください、と頼まれてもそれは、まず不可能です。1日で熱が下がったのであれば、それは多分何もしなくても下がったのでしょう･･･。
逆に抗インフルエンザ薬は非常に良く効きます。今まで1週間近く熱が下がらなかったものが、本当に1日で解熱しますので、目を見張るほどですが、これをキツイ薬だと表現する人はないようですね。キツイというのは、副作用が強いということなんでしょうか？
慢性の特別な病気や、喘息の発作時などは除いて、いわゆる風邪の治療に対しては、私たちは子供さんの病気と闘う力を減らさないようにするお手伝いをしているだけです。保護者の方々もこのことをよく念頭において子供たちに対処してあげてください。 |
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●タミフル（２００５年１１月２８日掲載）
新型インフルエンザに関するニュースが毎日のようにテレビなどで報道されています。逆にそれを誤解して、「今年のインフルエンザはきついそうですね、だからワクチンを受けに来ました・・・」といって来られる方も多いです。まだ新型は出ていませんし、もちろん今のワクチンは全く効果はありません。今のインフルエンザに使っているタミフルは効果があります。ただ、先日の副作用の問題、耐性ウイルスの問題、などが浮上してきて、いったいどうすればいいのか、と、不安に思っておられる方も多いでしょうか？今日はタミフルについてお話します。
〔作用機序〕 成分はリン酸オセルタミビル。インフルエンザウイルスが持っているノイラミニダーゼという酵素を働かなくし、新しく細胞内で増殖して形成されたインフルエンザウイルスが、細胞外に遊離・放出されることを抑制するため、ウイルスの増殖を抑制します。直接ウイルスを殺すのではありません。薬の形としては、服用して体内に入って代謝された後、活性体に変わって効力を発揮します。従って発症してから、48時間以内の服用であれば効果はありますが、48時間以後に服用した場合の有効性は確認されていません。
〔母乳への移行〕 乳汁中に移行はします。ただし微量であり、その殆どが吸収高率の悪い活性体であるので、母親がタミフルを内服しても、乳児に授乳を中止する必要はないし、同時に乳児がインフルエンザの治療でタミフルの内服を開始した場合も、タミフル投与量を減ずる必要はないと考えられています。
〔乳幼児への投与の安全性〕 ラットを用いた試験で、幼若ラットでは、リン酸オセタミビルの脳内濃度が、成熟ラットの約1500倍高くなり、幼若ラットは、血液脳関門が未熟である可能性が示唆されています。従って人間の乳児でもタミフルの投与の安全性を考慮する必要があり、控えたほうがいいのでは・・・との要請がありました（2004年1月）。その後、タミフルを投与された乳児737例に関して、副作用・有害事象の発現状況を調査し検討しています。その結果タミフルとの因果関係が疑われる副作用として、下痢(13例）、嘔吐（5例）、軟便（3例）、低体温（2例）などの症状がみられました。痙攣の発症が3例ありましたが、これはタミフルの副作用とはみなされていません。いずれにせよ重篤な副反応の報告はありません。従って乳幼児のへの投与に関する危険性は高くはないと推測されるが、この報告はあくまでも中間報告で、これからも調査は続ける必要があるとのことです（日本小児科学会）。
〔精神・神経障害〕 2005年11月に、タミフルを服用した10代の患者2人が、異常行動をきたし、死亡していたことが報告されました（1人は車道に走り出て大型トラックにはねられて死亡、もう1人はマンションの9階から転落死）。その他にも1人窓から飛び降りようとしたのを制止して事なきを得た例もあります。服用した中での頻度の関係では本当にごく1部であり、インフルエンザでは、他の感染症に比べて、発熱に伴い譫妄状態が見られることが多いので、このような異常行動が本当にタミフルの副作用なのか、慎重な解明が必要かと思われます。
その後2005年11月にタミフルを服用した日本人の子供で死亡例が相次いでいると米食品医薬品局（ＦＤＡ）が報告しています。ＦＤＡの報告書によると、2000年以降、日本ではタミフル服用後に子ども１２人が死亡しており、内訳は、４人が突然死、４人が心肺停止、意識障害、急性膵炎（すいえん）、肺炎などが１例ずつです。厚生労働省は、タミフル服用後の１６歳以下の死亡例を１３人と把握し、うち８人について因果関係は否定された例とみています。厚労省は「タミフルとの因果関係が不明な例もあるが、仮に副作用としても、特に多いとは言えない」との立場です。
輸入販売元の中外製薬などによると、タミフルは毎年約１２００万人分が流通し、例年４００万人分が使用されずに残る。つまり年間延べ８００万人がタミフルを使用している計算です。今回のタミフル服用後の死亡は４年間で１２人。一方、インフルエンザ脳症で多い年には１００例前後の死亡例があります。タミフル服用で、大半が重症に至らず回復したことを考慮すれば、仮に全症例が副作用だったとしても、極めて低い数字と言えるでしょう。
〔耐性ウイルス〕 耐性ウイルスはすべてＡ型で、Ｂ型では出現は認められていません。耐性を獲得したウイルスは、著しく感染性が低下し、感染部位での増殖、伝播力はきわめて低いと考えられています（マウス、及びフェレットでのデータ）。耐性ウイルスが出現しても、再び発熱したり、重症化する事はなく、1週間程度でウイルスは気道から消失します。耐性ウイルスが周囲の人に感染した例はないとされています。耐性を獲得したウイルスでは、ノイラミニダーゼのアミノ酸変異が認められています。
子どもに使うと、約３割に薬の効きにくい耐性ウイルスが出現することが、昨年の東大医科学研究所の河岡義裕教授らの研究でわかりました。河岡教授らは、Ａ型インフルエンザに感染した１４歳以下の子ども３３人を対象に、オセルタミビルを３―５日間投与し、治療前と治療後のウイルスの変化を調べました。その結果、９人のウイルスは治療後、オセルタミビルがウイルスに働く部分の構造が変化しており、いずれも薬が効きにくくなっていることがわかりました。耐性ウイルスは、治療を始めて４―８日後に出現していた。今のところ、耐性ウイルスがどの程度の病原性を持つかなどはわかっていません。これまでオセルタミビルの耐性の出現率は子どもで５％程度と考えられていましたが、河岡教授は「今回の研究は３歳以下の子どもが多く、インフルエンザに生まれて初めて感染した場合、ウイルスが増殖する期間が長く、耐性が出やすくなった可能性がある」としています。
又、インフルエンザは解熱後もウイルスが残っています。このため解熱直後に、学校や職場に復帰すると感染拡大に繋がる可能性があります。日本臨床内科医会が2003/2004年に96人のインフルエンザ患者を調査した結果では、解熱後1日目ではまだ80%のヒトにウイルスが残っており、3日時点でやっと残存率10%まで下がったということです。
〔新型ウイルスに対する効果〕 新型インフルエンザは鳥インフルエンザのウイルスが変異して生じると予測され、現在のインフルエンザより格段に高い死亡率をもたらす心配があります。鳥と人間のインフルエンザウイルスは増殖の仕組みが似ており、ともにタミフルで抑制できます。新型インフルエンザも同様ならタミフルが効くとの期待があります。死亡率を下げられれば、服用する意味はあります。ただ、新型ウイルスがどう変異するのか予想はつきません。このため厚労省結核感染症課は「本当にタミフルが効くかどうかは分からない。有効な可能性がある手段は準備する、との考えで備蓄を決めた」と説明しています。中国や東南アジアでは鳥インフルエンザが１３０人に感染し６７人が死亡しています。国立感染症研究所の医師によると、タミフルを飲んだ感染者も複数いるが、みな発症後４８時間を過ぎた後で、治療効果は判定できないということです。1人の少女から耐性ウイルスも検出されましたが、半量予防的に服薬中のことで高い頻度で耐性ができるのかどうかはまだわからないところです。
インフルエンザは老人や基礎疾患などで体力(免疫力）が低下していなければ、自然治癒することが多い病気なので、インフルエンザに罹った総ての人がタミフルを服用する必要はないでしょう。適切に服用しなければ、耐性ウイルスの問題が生じます。前にも述べましたように、必要ないと感じる事は多いのですが、出さない勇気もかなり要りますね・・・。小さい子供さんの場合は、脳症で死亡する数などは、タミフルのおかげで大幅に減少しています。脳症とまで言わなくとも、高熱のために入院したり、点滴したりする数も本当に少なくなりました。健康な成人に対しては有熱期間をたった1日少なくさせるだけの効果でも、子供は２峰性の発熱があり1週間も高熱が続く場合も多かったので、有熱期間はもっと短くさせられている、と感じます。ただ、今後の新型インフルエンザへのタミフルの効果を期待する為には、今のインフルエンザへのタミフルの使用は罹った人総てにではなく、できるだけ限定した使用でなければならない！とは思っています。 |
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●リレンザ（２００７年４月２日掲載）
 
このところ、インフルエンザ情報が続いています。もう終息に向かおうとしていますが。タミフル問題がありますので少し続けたいと思います。昨シーズンにタミフルが問題になったときに、タミフル等の薬や、インフルエンザに関する異常行動を集められた先生のブログがありますので、参考に見てください。
http://www.k-net.org/temporary/flu/pub.htm 今シーズンの分は現在情報を集めている途中ということです。
先週でも危惧は述べました。リレンザでも異常行動例は報告が見られだしています。リレンザは当院では今までからずっと大人の方には処方をしていましたが、あまり、一般的には知られていないので、少しお話します。
[作用機序]
インフルエンザウイルスは、感染細胞（例えばヒトの気道粘膜の細胞）に結合しますが、この時シアル酸という物質と細胞表面の糖との結合が必要となります。そのため、インフルエンザウイルスが感染細胞から未感染細胞へ移動するときには、シアル酸と細胞表面の糖との結合を切る必要があります。このシアル酸と糖との結合を切るための酵素がノイラミニダーゼです。
リレンザは、タミフルと同じくこのノイラミニダーゼの作用を抑制します。リレンザがノイラミニダーゼの働きを抑制すると、インフルエンザウイルスが感染細胞から離れることが出来ず、インフルエンザウイルスの感染拡大を防止することになります。そのため、病状の進行がとまり、治癒までの日数が短縮されます。これから分かるように、リレンザも、タミフルも、ウイルス自体を壊すものではない薬物ということになります。
[薬の吸収]
リレンザは殆ど消化管から吸収されないため、粉末を吸入する、という形で投与します。これが少し大変なので、一般的に使われない理由です。リレンザは即効性があり、吸入直後十数秒で効果を示すといわれています。その理由は、ウイルスの主要な感染部位である鼻咽腔に高濃度の主成分（ザナミビル）が直接的に到達し、下気道にも投与量の13％が到達するからです。一部分は吸収され、血中濃度は約1.7時間で最高になり、尿中に未変化体のまま排泄されますが、その割合は8〜15％程度であるため、全身臓器への影響は少なく、副作用の頻度は少ないです。しかし、粉末吸入であるため、気管支攣縮等の副作用に注意しなければなりません。気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患等の呼吸器疾患のある患者さんには投与は慎重にしなければなりません。
実はこのリレンザ、発売はタミフルより早く、市場に出たときは画期的な薬と注目を集めたのですが、吸入薬で操作が若干面倒だったこともあり、経口薬のタミフルが発売されると、あっという間に取って代わられたという経緯があります。これだけ読めば、タミフルよりもいい薬だ！異常行動というような副作用は見られないのではないか！というような印象で捉えられかねませんが、繰り返していいますように、リレンザは使用量が少なすぎて、報告される数が無い、というだけです。インフルエンザそのものによる異常行動が10％にみられますので、リレンザの使用量がふえればやはり、上述のように報告が見られるようになるでしょう･･･。
抗インフルエンザ薬は要らない、使わない、という方向に持っていくのが一番良いのでしょうね。
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